Обязательное медицинское страхование (ОМС)
ОМС является частью государственной системы социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.
Цель ОМС – обеспечить каждому гражданину РФ при наступлении страхового случая (болезни, травмы, родов и др.) медицинскую и лекарственную помощь бесплатно в объёме и на условиях программы ОМС.
Зачем вам нужен полис ОМС?
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
На основании Федерального закона от 06.12.2021 № 405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 декабря 2022 года полис обязательного медицинского страхования (полис) – это электронная запись сведений о гражданине, которая хранится в едином регистре застрахованных лиц Российской Федерации.
Сведения о полисе предоставляются гражданам в виде выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС, которая содержит сведения о застрахованном лице, страховой медицинской организации и номере полиса.
Полис ОМС может быть:
- В виде бумажного бланка либо в виде пластиковой карты с электронным носителем, которые были выданы до 1 декабря 2022 года.
- В виде выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС, выданной начиная с 1 декабря 2022 года.
- Полисы, выданные до 1 декабря 2022 года на бумажных бланках либо в виде пластиковых карт с электронным носителем, являются действующими и замене не подлежат.
- Граждане, получившие временные свидетельства об оформлении полиса до 1 декабря 2022 года, получают бумажные бланки полисов в прежнем порядке в страховой медицинской организации либо МФЦ.
Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (далее – СМО) из числа СМО, перечень которых размещается на официальном сайте в сети «Интернет» территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Реестр СМО в системе ОМС на сайте ТФОМС Новгородской области).
Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в СМО.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из родителей или другим законным представителем.
Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО.
Документы, необходимые при выборе (замене) СМО:
- Для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность одного из родителей или законного представителя ребенка;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
- Граждане Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта);
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.
- Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах»:
- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.
- Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
- Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
- Иностранные граждане, временно проживающие в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
- Лица без гражданства, временно проживающие в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ, либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего личность;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
- Временно пребывающие на территории Российской Федерации трудящиеся иностранные граждане государств – членов ЕАЭС, а также работающие на территории Российской Федерации члены Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностные лица (граждане государств – членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии и заместителей директоров департаментов указанной комиссии), сотрудники органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации (граждане государств – членов ЕАЭС, не являющиеся должностными лицами, на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов)):
- СНИЛС;
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- трудовой договор, заключенный с трудящимся государства – члена ЕАЭС;
- документ, подтверждающий отнесение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.
- Представитель застрахованного лица предъявляет:
- документ, удостоверяющий личность;
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной СМО, составленную в простой письменной форме, не требующей нотариального удостоверения.
- Законный представитель застрахованного лица предъявляет:
- документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
- Для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждения социальной помощи представляют ходатайство. Для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее следующие сведения:
- предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии)представителя, печать);
- наименование территориального фонда ОМС.
Замену СМО застрахованное лицо может осуществить, начиная с календарного года, следующего за годом, в котором реализовано право выбора СМО за исключением случаев смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления о выборе (замене) СМО в выбранную страховую медицинскую организацию.
В случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца.
При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении) по причине приостановления или прекращения действия лицензии, ликвидации СМО, за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация уведомляет застрахованных лиц о намерении его расторгнуть.
После прекращения действия договора о финансовом обеспечении застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую СМО (иную организацию).
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
Прием застрахованных лиц осуществляется в пунктах выдачи полисов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Новгородской области:
Новгородский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС»
Новгородский филиал АО “Страховая компания “СОГАЗ-Мед”
Полис ОМС выдается гражданам в виде выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе (далее – выписка) в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц.
На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (выписка), застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования (выписка) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования.
- Гражданам Российской Федерации выписка выдается без ограничения срока действия.
- Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается выписка со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах для данных лиц в Законе «О беженцах».
- Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается выписка со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
- Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается выписка со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
- Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств – членов ЕАЭС (Белоруссия, Армения, Киргизия, Казахстан) выдается выписка со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС.
- Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается выписка со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
- При обращении иностранных граждан для оформления полиса ОМС в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года, выдается выписка со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.
Полис ОМС с 01 декабря 2022 года может быть представлен в форме бумажного бланка, в форме пластиковой карты с электронным носителем, в виде выписки.
Переоформление полиса ОМС осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении полиса ОМС в случаях:
- изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения и пола застрахованного лица (при предъявлении документов, подтверждающих изменения);
- установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
- необходимости продления действия полиса иностранным гражданам, при сохранении у них права на обязательное медицинское страхование в следующем календарном году.
Застрахованное лицо обязано уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, даты рождения, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
При утрате бланка полиса ОМС в форме бумажного бланка либо пластиковой карты, выданных до 1 декабря 2022 года, гражданин получает выписку о полисе в страховой медицинской организации.
Кому НЕ выдается полис ОМС?
- Военнослужащим;
- Лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ (МВД);
- Сотрудникам федеральной противопожарной службы;
- Лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской связи;
- Сотрудникам учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (ФСИН);
- Сотрудникам таможенных органов РФ, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной службы.
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
Права граждан в системе обязательного медицинского страхования установлены статьей 16 закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Застрахованные лица имеют право на:
1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Уточнить перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Новгородской области, можно в своей страховой медицинской организации (телефон указан на полисе ОМС) или на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области в разделе “Реестр МО в системе ОМС”.
В соответствии со статьей 35 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации. Защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи вне регионов их проживания обязаны осуществлять территориальные фонды ОМС той территории, где гражданам оказывается медицинская помощь. Объём, сроки, место и своевременность оказания медицинской помощи определяются лечащим врачом. Экстренная медицинская помощь должна быть оказана гражданам безотлагательно, независимо от места их регистрации, социального статуса и предъявленных документов. Плановая медицинская помощь предоставляется гражданам при наличии медицинских показаний и при предъявлении соответствующих документов. Амбулаторная помощь оказывается в медицинских организациях при предъявлении полиса ОМС и паспорта. Стационарная помощь оказывается в условиях очерёдности при предъявлении направления из медицинской организации, полиса ОМС и паспорта. В случае затруднений при получении медицинской помощи или если Вас не устраивает работа медицинского персонала, обращайтесь за разъяснениями к главному врачу. Лучше сделать это в письменной форме, тогда письменный ответ, при необходимости, Вы сможете обсудить с юристом. Если Вы не удовлетворены качеством лечения, обращайтесь в страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация обязана провести экспертизу качества оказанной медицинской услуги и организовать получение качественной медицинской помощи.
Отделы экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций:
Новгородский филиал АО “СК СОГАЗ-Мед” – тел. 8-800-100-07-02.
Новгородский филиал ООО “АльфаСтрахование-ОМС” – тел. 8-800-555-10-01.
Если Вы не удовлетворены работой медицинской организации или страховой медицинской организации, обращайтесь в отдел организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ТФОМС НО по тел. 8-800-302-15-15.
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
Рассмотрение обращений граждан в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Новгородской области осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 59-ФЗ).
Обращение гражданина – направленное в ТФОМС НО в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также личный прием граждан директором и уполномоченным на то лицами в установленные дни и часы.
Требования к письменному обращению:
1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование Фонда, либо фамилию, имя, отчество или должность соответствующего должностного лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть обращения, ставит личную подпись и дату.
2. При необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
3. Обращение, поступившее в Фонд в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном Федеральным законом № 59-ФЗ. В обращении гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа, и почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в письменной форме. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.
Общий срок рассмотрения обращения не может превышать 30 дней со дня регистрации обращения. В исключительных случаях сроки рассмотрения обращения могут быть продлены, но не более чем на 30 дней, с уведомлением об этом обратившегося гражданина.
Ответ автору письменного обращения направляется по его выбору:
в письменной форме, если указаны фамилия, имя, отчество, почтовый адрес;
в форме электронного документа, если указаны фамилия, имя, отчество и адрес электронной почты.
4. Согласно статье 11 Федерального закона № 59-ФЗ на обращения без указания фамилии, имени, отчества (при наличии) и контактной информации (почтовый адрес или адрес электронной почты) ответ не дается.
Контактные данные для направления обращений:
АДРЕС
173015, г. Великий Новгород, ул. Октябрьская, д.12, корп. 1
ТЕЛЕФОН ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ
+7 (800) 302-15-15
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
+7 (8162) 770-770
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
Для разных видов и форм оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.
Безотлагательно оказывается медицинская помощь в экстренной форме.
До 20 минут – время, за которое бригада скорой медицинской помощи должна доехать с момента вызова до пациента для оказания скорой медицинской экстренной помощи.
В территориальных программах госгарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
До 2 часов – срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Максимум 24 часа – срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики не должен превышать суток с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Не более 3 рабочих дней – срок с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.
7 рабочих дней – срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.
От 7 до 14 рабочих дней – сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).
14 рабочих дней с момента обращения или назначения – установлен срок для:
– проведения консультаций врачей-специалистов,
– проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
– проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.
В случае подозрения на онкологические заболевания этот срок сокращается до 3 рабочих дней.
При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию по онкологии для оказания специализированной медицинской помощи в установленные Программой госгарантий сроки.
В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование пациентов о сроках ожидания в доступной форме.
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н
“Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования”
(Зарегистрирован 17.05.2019 № 54643)
